Diagnóstico de Câncer de Colo de Útero
Baseado nos estudos que mostram que todos os casos de câncer do colo do útero são causados pela infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV), a prevenção primária deste tumor deve-se relacionar à diminuição do risco de contágio por este vírus. Sabe-se que o uso de preservativos durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, o qual também pode ocorrer por meio do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal.
Existem hoje dois tipos comerciais da vacina desenvolvida para a prevenção das infecções causadas pelos HPV. Uma delas é contra os tipos de HPV 16 e 18, responsáveis por cerca de 50% dos casos de lesões pré-cancerosas e 70% dos casos de câncer do colo uterino e a outra contra os tipos de HPV 16 e 18 e também contra os tipos de HPV 6 e 11, causadores de cerca de 90% das verrugas genitais.
O primeiro tipo de vacina é chamado quadrivalente e o segundo tipo é chamado bivalente. Em 2014, o Ministério da Saúde incluiu no programa nacional de vacinação (sistema público) a vacina quadrivalente, para meninas de 11 a 13 anos. Em 2015, para meninas de 9 a 11 anos e apenas em meninas de 9 anos a partir de 2016.
A prevenção secundária do câncer de colo do útero deve abranger a detecção precoce das lesões pré-cancerosas do colo uterino (as NIC), bem como das lesões invasivas em seus estágios iniciais, tendo como objetivo final a diminuição de casos e de mortes pela doença. Atualmente, o programa de rastreamento não ocorre de maneira organizada e não garante a cobertura adequada para realização dos testes, realizando testes desnecessários para mulheres que já realizaram o rastreamento e deixando de realizar o rastreamento em mulheres que seriam elegíveis. O uso de tecnologias mais robustas para rastreamento, além da aplicação de programas de controle de realização, proporciona redução no tempo de diagnóstico e tratamento.
Referências:
1. Souza NST, Melo VH, Castro LPF. Diagnóstico da infecção pelo HPV em lesões do colo do útero em mulheres HIV+: acuidade da histopatologia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(6): 355-364.
2. Meites E, Gee J, Unger E et al. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases – HPV. CDC. 2016
3. Bezerra HS, Mendes TMC, de Souza TA et al. Cobertura da triagem para câncer do colo do útero em um estado do nordeste do Brasil. J Hum Growth Dev. 2021; 31(1):145-151.
4. Teixeira JC, Vale DB, Bragança JF et al. Cervical cancer screening program based on primary DNA-HPV testing in a Brazilian city: a cost-effectiveness study protocol. BMC Public Health. 2020:1-8
Sinais e sintomas do câncer de colo do útero
O câncer invasivo do colo do útero tem duas vias principais de propagação: a extensão por continuidade (continuação pelas estruturas) e contiguidade (proximidade) aos tecidos vizinhos e a disseminação para os gânglios linfáticos.
O câncer invasivo do colo do útero tem duas vias principais de propagação: a extensão por continuidade (continuação pelas estruturas) e contiguidade (proximidade) aos tecidos vizinhos e a disseminação para os gânglios linfáticos.
Em etapas iniciais, o câncer é microscópico e permanece localizado no colo uterino. Em sua evolução, caso não tratado, o tumor invade os tecidos vizinhos, especialmente a parede vaginal e os ligamentos que suspendem e sustentam o útero, podendo chegar ao assoalho pélvico e também ao restante do útero. Em casos avançados, a neoplasia pode se estender à bexiga e ao reto (intestino baixo).
Assim, os sinais e sintomas do câncer de colo do útero irão depender da fase em que o tumor se encontra. As lesões pré-cancerosas (as NIC) e os tumores invasores do colo uterino nas fases iniciais geralmente não apresentam sintomas. Assim, as mulheres não procuram o ginecologista e o tumor continua crescendo. Eventualmente, pode ocorrer corrimento e/ou sangramento espontâneo ou após a relação sexual. No entanto, um a cada três casos de câncer de colo do útero ocorre em mulheres com resultados normais de papanicolau.
Quando em fases mais avançadas, o câncer do colo uterino apresentará alguns sinais e sintomas, em geral decorrentes do crescimento e espalhamento do tumor na pelve. Os principais sintomas de doença localmente avançada são os mesmos descritos acima para tumores iniciais, bem como a dor para ter atividade sexual. Em diversas ocasiões estes sintomas não são valorizados pela mulher. A paciente pode apresentar dor contínua na região pélvica, dores nas costas, formigamento e inchaço nas pernas, bem como trombose venosa das pernas (obstrução dos vasos sanguíneos). Mais tardiamente surgem também os sintomas urinários (urina com sangue, dificuldade para urinar, obstrução da bexiga) e do intestino baixo (dificuldade para evacuar, fezes com sangue, obstrução dos intestinos).
Muitas vezes não são encontradas alterações visíveis no colo do útero de mulheres com o câncer em fases iniciais, após colocação do espéculo (“bico de pato”) . Assim, o teste de HPV torna-se muito importante nesta fase. Em casos avançados, observa-se lesão tumoral ou área de destruição do colo do útero. Nesta situação, realiza-se a retirada de um fragmento (pequeno pedaço ou biópsia) do tumor para análise e confirmação exata do diagnóstico.
Uma vez que o estudo do fragmento (biópsia) confirme o diagnóstico de câncer invasor do colo do útero, a paciente é estadiada, isto é, ela é examinada completamente e também é submetida a diversos exames de imagem e laboratoriais para se verificar o quanto o tumor se espalhou pelo corpo. Dentre estes exames ressaltamos: ultrassonografia transvaginal e de abdome total, cistoscopia (avaliação do interior da bexiga), retossigmoidoscopia (avaliação do interior do intestino baixo), urografia excretora (injeção de contraste pelos rins), tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e radiografia do tórax. Obtém-se, ao final desta avaliação completa da mulher, o chamado estadiamento do câncer, que é dividido em termos médicos em 4 graus (quadro 1). O tipo de tratamento que cada mulher vai receber dependerá de seu estadiamento. Pode ser realizada cirurgia para os casos mais iniciais e radioterapia e quimioterapia para os casos mais avançados.
Referências:
1. Leyden WA, Manos MM, Geiger AM et al. Cervical cancer in women with comprehensive health care access: attributable factors in the screening process. J Natl Cancer Inst. 2005;97(9):675-683
2. Ministério da Saúde – INCA. Falando sobre câncer de colo do útero. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/falando_cancer_colo_utero.pdf. Acesso em: 01/12/2022
Exames de Rastreamento
O exame de Papanicolaou é uma arma poderosa na descoberta das lesões cancerosas e pré-cancerosas do colo uterino e baseia-se na retirada de células do colo uterino.
Exame por DNA-HPV
Apesar de ainda não estar disponível para rastreamento no Sistema Único de Saúde, é possível realizar o rastreamento por meio do ensaio de DNA-HPV por clínicas privadas. As recomendações feitas pela FEBRASGO definem que os testes de DNA-HPV são recomendados em um cenário de rastreamento organizado para identificação de mulheres portadoras de lesões precursoras ou câncer assintomático, entre 25 e 64 anos, e podem ser realizados a cada cinco anos, em caso de resultado negativo. Pacientes com resultados positivos para os tipos 16 e 18 devem ser imediatamente referidas para a colposcopia, sendo indicada a colposcopia reflexa para triagem de casos HPV positivos para 12 outros tipos de alto risco, visando a redução de colposcopias desnecessárias. Em caso de histórico de HPV persistente, mesmo que para HPV 12 outros tipos, é indicada a colposcopia independente do resultado citológico.
A detecção do HPV permite a antecipação da realização de procedimentos diagnósticos e de tratamento precoce, evitando a progressão das lesões precursoras para estágios avançados de câncer de colo de útero que apresentam maior risco de morte e perda da qualidade de vida para a população.
Em caso de resultado positivo para HPV e negativo para colposcopia e citologia, é recomendado o retorno para o rastreamento no intervalo de um ano.
O ensaio também tem valor após a citologia mostrando células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) ou lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL) como teste de triagem para colposcopia, na investigação de outras alterações citológicas quando não são observados achados anormais à colposcopia, buscando excluir doença, ou, ainda, no seguimento após tratamento das neoplasias intraepiteliais de alto grau, para exclusão de doença residual.
Exame de Papanicolaou
Realiza-se este exame por meio da colocação do espéculo (“bico de pato”) seguido de raspagem do colo uterino com uma espátula de madeira ou plástico e também com uma pequena escova. Estas células são espalhadas em uma lâmina de vidro, sendo a mesma enviada para o laboratório. Segundo o Ministério da Saúde, o início da coleta deste exame deve ser aos 25 anos de idade, para as mulheres que já tiveram atividade sexual.
Mulheres virgens não devem colher papanicolau, bem como aquelas que retiraram o útero e o colo do útero (histerectomia total) em casos de doenças benignas. A coleta deve ser realizada até os 64 anos e ser interrompida quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos seguidos nos últimos cinco anos.
O intervalo definido para a realização do rastreio é a cada três anos após dois exames negativos, com intervalo de um ano entre eles. Essas regras não se aplicam a mulheres com história anterior de tratamento por lesões pré-cancerosas e do câncer do colo uterino, bem como para aquelas com imunossupressão (diminuição da imunidade).
Coleta de Exame de Papanicolaou
Quando o resultado do exame de papanicolau mostrar células anormais (existem diferentes graus de alterações das células do colo do útero), há maior chance das mesmas se transformarem em células cancerosas. O médico então solicita uma colposcopia.
Serão então coletados pequenos pedaços de tecido (biópsia), quando este se mostrar com alterações, encaminhados ao laboratório para análise. Mediante o resultado desta biópsia, o médico definirá o grau da doença e o tratamento a ser realizado.
Exame de Colposcopia
Exame que permite a visualização do colo uterino por meio de um instrumento chamado colposcópio, similar a um microscópio (binóculo) que aumenta a imagem, realizado como procedimento diagnóstico após confirmação de HPV de alto risco e/ou atipias celulares.
1. Carvalho CF, Teixeira JC, Bragança JF et al. Cervical cancer screening with HPV testing: Updates on the recommendation. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022; 44(3):264-271.
2. Zeferino LC, Bastos JB, do Vale DB et al. Guidelines for HPV-DNA testing for cervical cancer screening in Brazil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2018; 40(6):360-368.
3. Teixeira JC, do Vale DB, Campos CS et al. Organization of cervical cancer screening with DNA–HPV testing impact on early–stage cancer detection: a Population–based demonstration study in a Brazilian city. The Lancet Regional Health-Americas. 2022; 5:100084.
4. Coelho FRG, Soares FA, Focchi J et al. Câncer do colo do útero. São Paulo, SP: Tecmed, 2008, 660p.
5. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Câncer do colo do útero. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/colo-do-utero/. Acessado em: 29/11/2022
6. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). Cervical Cancer Screening Guidelines (2020). Disponível em: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21628. Acesso em: 29/11/2022<
Estadiamento e metástase do câncer de colo do útero
O processo de estadiamento fornece informações importantes para que os profissionais de saúde determinem o tipo de tratamento adequado para cada caso.
O processo de estadiamento fornece informações importantes para que os profissionais de saúde determinem o tipo de tratamento adequado para cada caso.
Após a confirmação do diagnóstico de câncer de colo do útero, os profissionais de saúde precisam identificar a extensão da doença. Nesse sentido, o estadiamento do câncer de colo do útero representa o grau de disseminação do tumor no momento do diagnóstico, ou seja, identifica se a doença está restrita ao colo do útero ou se houve comprometimento de outros órgãos no corpo. O processo de estadiamento fornece informações importantes para que os profissionais de saúde determinem o tipo de tratamento adequado para cada caso. O resultado do estadiamento também permite fornecer um prognóstico à paciente, ou seja, prever a evolução da doença.
Para realizar o estadiamento, os médicos adotam normas estabelecidas internacionalmente, as quais refletem características específicas do tumor, como extensão e disseminação da doença para outros órgãos. Os resultados são combinados para determinar o estágio do câncer de cada paciente.
É importante salientar que o estadiamento do câncer de colo do útero é definido no momento do diagnóstico e não muda com o passar do tempo, mesmo se o câncer reduzir, se disseminar ou retornar após tratamento. Nestas situações, as novas informações são adicionadas para descrever a evolução da doença, mas o estadiamento continua o mesmo.
Dois sistemas semelhantes são utilizados para o estadiamento de câncer do colo do útero: sistema FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) e sistema TNM, da AJCC (American Joint Committee on Cancer).
O sistema AJCC classifica o câncer de colo do útero de acordo com três características da doença: extensão do tumor (T), se o tumor se disseminou para os nódulos linfáticos (N) e se houve disseminação para locais distantes, ou seja, metástase (M). A denominação TNM é então utilizada como abreviação de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M).
O sistema TNM utiliza uma classificação de 0 a IV para identificar o estágio do tumor, uniformizando a nomenclatura entre os profissionais de saúde. Adicionalmente, combinações de letras e números são acrescentadas após as letras TNM, para indicar características específicas do tumor.
A letra T, seguida de um número de 0 a 4, é utilizada para descrever o tumor, incluindo tamanho e localização. A letra N, seguida de um número de 0 a 3, indica se houve disseminação para os gânglios linfáticos, e a letra M é utilizada para indicar se o câncer se espalhou para outras partes do corpo.
O sistema da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) é o mais usado para estadiamento:
Estágio O: O tumor é um carcinoma “in situ”, superficial, encontrado apenas nas células de revestimento do colo do útero e ainda não invadiu os tecidos mais profundos.
Estágio I: O tumor invadiu o colo do útero, mas não se espalhou para outros órgãos.
Estágio IA: É a forma mais inicial do estágio I, caracterizada por uma quantidade muito pequena de células cancerosas que só podem ser vistas ao microscópio;
- Estágio IA1: A área invadida pelo câncer tem 3mm de profundidade e até 7 mm de largura;
- Estágio IA2: A área invadida pelo câncer tem entre 3mm e 5mm de profundidade e até 7mm de largura;
- Estágio IB: Neste estágio geralmente o câncer pode ser visto sem a ajuda de um microscópio. Ele inclui também o câncer que já avançou mais de 5mm no tecido conectivo do colo do útero ou tem mais de 7mm de largura, mas só pode ser visto ao microscópio;
- Estágio IB1: O câncer é visível, mas não tem mais de 4cm;
- Estágio IB2: O câncer é visível e tem mais de 4cm.
Estágio II: O câncer não está mais restrito ao colo do útero, mas ainda se limita à região pélvica.
- Estágio IIA: O câncer atingiu a parte superior da vagina, mas não o terço inferior;
- Estágio IIB: O câncer atingiu o tecido vizinho ao colo do útero, o chamado tecido parametrial.
Estágio III: O câncer se espalhou para a parte inferior da vagina ou para o assoalho pélvico e pode bloquear os ureteres, canais que levam a urina dos rins para a bexiga.
- Estágio IIIA: O câncer atingiu o terço inferior da vagina, mas não o assoalho pélvico;
- Estágio IIIB: O câncer atingiu o assoalho pélvico e/ou bloqueia o fluxo de urina para a bexiga.
Estágio IV: É o mais avançado, em que o câncer atinge órgãos próximos ou de outras partes do corpo.
- Estágio IVA: O câncer se espalhou para a bexiga ou reto, que ficam perto do colo do útero;
- Estágio IVB: O câncer se espalhou para órgãos distantes, como os pulmões.
1. Coelho FRG, Soares FA, Focchi J et al. Câncer do colo do útero. São Paulo, SP: Tecmed, 2008, 660p.
2. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Câncer do colo do útero. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/colo-do-utero/. Acessado em: 29/11/2022
Exames Para Definir Metástase
Quando o resultado da biópsia do colo do útero indica a presença de câncer, exames diagnósticos complementares poderão ser solicitados para averiguar se a doença se espalhou para estruturas além do colo ou cérvix uterino.
Quando o resultado da biópsia do colo do útero indica a presença de câncer, exames diagnósticos complementares poderão ser solicitados para averiguar se a doença se espalhou para estruturas além do colo ou cérvix uterina.
Radiografia de tórax
Exame de imagem que utiliza raios X para criar imagens das estruturas do corpo. A radiografia de tórax é solicitada para verificar se o câncer de colo do útero se espalhou para os pulmões.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET-SCAN)
PET-SCAN é a sigla para positron emission tomography ou, em português, tomografia por emissão de pósitrons. Este exame baseia-se no princípio de que as células atingidas pelo câncer consomem mais glicose que as demais células do organismo. Um tipo de glicose ligada a um elemento radioativo é administrado para observar o aproveitamento da substância ao percorrer o organismo do paciente. As moléculas de glicose tendem a se concentrar nas células tumorais, permitindo o mapeamento destes locais pelo exame. Este exame é útil para detectar a presença do câncer nos nódulos linfáticos, especialmente em estágios mais avançados.
Cistoscopia
Neste procedimento, um dispositivo óptico denominado cistoscópio é utilizado. Após anestesia, um tubo delgado é inserido pela uretra até a bexiga, permitindo ao médico visualizar estas estruturas e avaliar se houve comprometimento das mesmas pelo câncer.
Proctoscopia
Neste exame, o reto é inspecionado por um endoscópio para avaliar se o câncer de colo do útero se disseminou para essa parte do tubo digestivo.
Tomografia computadorizada
Trata-se de um exame diagnóstico que permite a visualização de imagens dos órgãos internos. O paciente permanece deitado em uma mesa que desliza dentro de um tubo, que emite radiação na região do corpo a ser examinada. Estas radiografias transversais são posteriormente processadas e combinadas pelo computador para gerar imagens em detalhes da área corporal em avaliação. Em algumas situações, pode ser necessária a administração de contraste para melhor delinear as estruturas em estudo. A análise das imagens geradas permite verificar se o câncer se espalhou para outras estruturas além do colo uterino, como abdômen, pelve, fígado e pulmões.
Ressonância nuclear magnética
Este exame gera imagens detalhadas do organismo por meio de um campo magnético, não fazendo uso de raios X. O aparelho possui o formato semelhante a um cilindro aberto nas extremidades, por onde o paciente é colocado deitado. Além de produzir imagens de secções transversais, a ressonância produz imagens longitudinais, paralelas ao comprimento do corpo. Esta técnica é especialmente útil para analisar tumores localizados na região pélvica, assim como verificar se houve disseminação para o cérebro ou medula óssea.
1. American Cancer Society. Tests for Cervical Cancer. Disponível em: http://www.cancer.org/cancer/cervicalcancer/detailedguide/cervical-cancer-diagnosis. Acesso em: 29/11/2022
2. Oncoguia. Exames de imagem para o diagnóstico do câncer do colo do útero. Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/exames-de-imagem-para-o-diagnostico-do-cancer-do-colo-do-utero/1285/284/. Acesso em: 29/11/2022
Orientações sobre câncer do útero para consulta médica
É muito importante ficar atenta a qualquer alteração e procurar um médico o quanto antes, principalmente se você for uma mulher com mais de 50 anos.
É muito importante ficar atenta a qualquer alteração e procurar um médico o quanto antes, principalmente se você for uma mulher com mais de 50 anos.
Após o diagnóstico da doença, o médico vai discutir com você as opções de tratamento. De acordo com o estágio da doença, as principais opções para pacientes com câncer de colo de útero podem ser cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapia alvo.
Em muitos casos, podem ser adotados mais de um tratamento ou uma combinação de técnicas. Alguns fatores podem ser decisivos na escolha do tipo de tratamento, como estado geral da saúde ou se a paciente planeja ter filhos, além de outras considerações pessoais.
É importante que todas as opções de tratamento sejam discutidas com o médico, assim como seus possíveis efeitos colaterais para que a melhor decisão seja tomada para cada paciente.
1. American Society of Clinical Oncology. Cervical Cancer: Types of Treatment. Disponível em: http://www.cancer.net/cancer-types/cervical-cancer/treatment-options. Acesso em: 30/11/2022
Perguntas importantes para fazer ao médico sobre câncer de colo do útero
Confira algumas que não podem ser deixadas de lado na hora da consulta:
- Qual tipo de câncer de colo de útero eu tenho?
- Qual é o estadiamento da minha doença? O que isso significa?
- Quais são as opções de tratamento disponíveis para o meu caso?
- Qual a duração do tratamento?
- Qual tipo de cirurgia será realizada?
- Terei que fazer quimioterapia?
- Quais são os medicamentos quimioterápicos e como são administrados?
- Quais são os efeitos colaterais de cada medicamento?
- Será necessário fazer radioterapia?
- É possível fazer quimioterapia e radioterapia ao mesmo tempo?
- Quais são as chances de o câncer voltar?
A informação é um direito seu! Por isso, pergunte e esclareça todas as suas dúvidas!
Referências:
1. American Cancer Society. Questions to Ask About Cervical Cancer. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/talking-with-your-doctor.html. Acesso em: 01/12/2022
Confira algumas que não podem ser deixadas de lado na hora da consulta:
- Qual tipo de câncer de colo de útero eu tenho?
- Qual é o estadiamento da minha doença? O que isso significa?
- Quais são as opções de tratamento disponíveis para o meu caso?
- Quanto tempo dura o tratamento?
- Qual tipo de cirurgia será realizado?
- Terei que fazer quimioterapia?
- Quais são os medicamentos quimioterápicos e como são administrados?
- Quais são os efeitos colaterais de cada medicamento?
- Será necessário fazer radioterapia?
- É possível fazer quimioterapia e radioterapia ao mesmo tempo?
- Quais são as chances de o câncer voltar?
A informação é um direito seu! Por isso, pergunte e esclareça todas as suas dúvidas!
