Câncer de Colo de Útero

Como Detectar e Diagnosticar

Baseado nos estudos que mostram que todos os casos de câncer do colo uterino são causados pela infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV), a prevenção primária deste tumor deve-se relacionar à diminuição do risco de contágio por este vírus.

Baseado nos estudos que mostram que todos os casos de câncer do colo uterino são causados pela infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV), a prevenção primária deste tumor deve-se relacionar à diminuição do risco de contágio por este vírus. Sabe-se que o uso de preservativos durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, o qual também pode ocorrer através do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal.

Existem hoje dois tipos comerciais da vacina desenvolvida para a prevenção das infecções causadas pelos HPV. Uma delas é contra os tipos de HPV 16 e 18, responsáveis por cerca de 50% dos casos de lesões pré-cancerosas e 70% dos casos de câncer do colo uterino e a outra contra os tipos de HPV 16 e 18 e também contra os tipos de HPV 6 e 11, causadores de cerca de 90% das verrugas genitais. Ambas as vacinas são eficazes e sintetizadas em laboratório e não causam a doença.

O primeiro tipo de vacina é chamado quadrivalente e o segundo tipo chamado bivalente. Neste ano de 2014 o Ministério da Saúde incluiu no programa nacional de vacinação (sistema público) a vacina quadrivalente, para meninas de 11 a 13 anos. Em 2015, para meninas de 9 a 11 anos e apenas em meninas de 9 anos a partir de 2016.
A prevenção secundária do câncer de colo do útero deve abranger a detecção precoce das lesões pré-cancerosas do colo uterino (as NIC), bem como das lesões invasivas em seus estádios iniciais, tendo como objetivo final a diminuição de casos e de morte por esta doença. Atualmente os programas de prevenção incluem repetição de exames de Papanicolaou em mulheres na população em geral, com seleção das mulheres com resultados alterados para melhor investigação com outros exames.

Sintomas e Sinais

O câncer invasivo do colo do útero tem duas vias principais de propagação: a extensão por continuidade (continuação pelas estruturas) e contiguidade (proximidade) aos tecidos vizinhos e a disseminação para os gânglios linfáticos.

Em etapas iniciais, o câncer é microscópico e permanece localizado no colo uterino. Em sua evolução, caso não tratado, o tumor invade os tecidos vizinhos, especialmente, a parede vaginal e os ligamentos que suspendem e sustentam o útero, podendo chegar à parede pélvica e também ao restante do útero. Em casos avançados a neoplasia pode se estender à bexiga e reto (Intestino baixo).

Assim, os sinais e sintomas do câncer de colo uterino irão depender da fase em que o tumor se encontra. As lesões pré-cancerosas (as NIC) e os tumores invasores do colo uterino nas fases iniciais geralmente não apresentam sintomas. Assim as mulheres não procuram o ginecologista e o tumor continua crescendo. Eventualmente, pode ocorrer corrimento e/ou sangramento espontâneo ou após a relação sexual. No entanto, a maioria destas lesões serão descobertas apenas por meio do exame de Papanicolaou (citologia cervical), que é realizado frequentemente por todas as mulheres.

Quando em fases mais avançadas o câncer do colo uterino apresentará alguns sinais e sintomas, em geral decorrentes do crescimento e espalhamento do tumor na pelve. Os principais sintomas de doença localmente avançada são os mesmos descritos acima para tumores iniciais, bem como a dor para ter atividade sexual. Em diversas ocasiões estes sintomas não são valorizados pela mulher. A paciente pode apresentar dor contínua na região pélvica, dores nas costas, formigamento e inchaço nas pernas, bem como trombose venosa das pernas (obstrução dos vasos sanguíneos). Mais tardiamente surgem também os sintomas urinários (urina com sangue, dificuldade para urinar, obstrução da bexiga) e do intestino baixo (dificuldade para evacuar, fezes com sangue, obstrução dos intestinos).

Quando examinamos as mulheres com este câncer em fases iniciais, após colocação do espéculo (“bico de pato”), muitas vezes não encontraremos nenhuma alteração visível no colo do útero. Assim, o exame de Papanicolaou torna-se muito importante nesta fase. Em casos avançados observa-se lesão tumoral ou área de destruição do colo do útero, com presença de sangramento quando é manipulado. O mesmo pode já ter se espalhado pela vagina. Nesta situação realiza-se a retirada de um fragmento (pequeno pedaço ou biopsia) do tumor para análise e confirmação exata do diagnóstico.

Uma vez que o estudo do fragmento (biópsia) confirme o diagnóstico de câncer invasor do colo do útero, a paciente é estadiada, isto é, ela é examinada completamente e também é submetida a diversos exames laboratoriais para se verificar o quanto o tumor se espalhou pelo corpo. Dentre estes exames ressaltamos: ultrassonografia transvaginal e de abdome total, cistoscopia (avaliação do interior da bexiga), retossigmóidoscopia (avaliação do interior do intestino baixo), urografia excretora (injeção de contraste pelos rins), tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e RX tórax. Obtém-se ao final desta avaliação completa da mulher o chamado estadiamento do câncer, que é dividido em termos médicos em 4 graus (quadro 1). O tipo de tratamento que cada mulher vai receber dependerá de seu estadiamento. Pode ser realizada cirurgia para os casos mais iniciais e radioterapia e quimioterapia para os casos mais avançados.

Exames de Diagnóstico

O câncer invasivo do colo do útero tem duas vias principais de propagação: a extensão por continuidade (continuação pelas estruturas) e contiguidade (proximidade) aos tecidos vizinhos e a disseminação para os gânglios linfáticos.

Exame de Papanicolaou

O exame de Papanicolaou é uma arma poderosa na descoberta das lesões cancerosas e pré-cancerosas do colo uterino e baseia-se na retirada de células do colo uterino. Realiza-se este exame por meio da colocação do espéculo (“bico de pato”) seguida de raspagem do colo uterino com uma espátula de madeira ou plástico e também com uma pequena escova. Estas células são espalhadas em uma lâmina de vidro sendo a mesma enviada para o laboratório. Segundo o Ministério da Saúde, o início da coleta deste exame deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual.

Mulheres virgens não devem colher Papanicolaou, bem como aquelas que retiraram o útero e o colo do útero (histerectomia total) em casos de doenças benignas. A coleta deve ser realizada até os 64 anos e ser interrompida quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos seguidos nos últimos cinco anos.

Em todas as mulheres devem-se realizar controles a cada três anos após dois exames negativos, com intervalo de um ano. Essas regras não se aplicam a mulheres com história anterior de tratamento por lesões pré-cancerosas e do câncer do colo uterino, bem como para aquelas com imunossupressão (diminuição da imunidade). (INCA, 2011).

Coleta de Exame de Papanicolaou

Quando o resultado do exame de Papanicolaou mostrar-se com células anormais (existem diferentes graus de alterações das células do colo do útero), há maior chance de se transformarem em células cancerosas. O médico então deve realizar ou solicitar uma colposcopia, que é um exame que permite a visualização do colo uterino por meio de um instrumento chamado colposcópio, similar a um microscópio (binóculo), que aumenta a imagem.
Ele então removerá pequenos pedaços de tecido (biopsia) quando este se mostrar com alterações e encaminhará ao laboratório para análise. Mediante o resultado desta biopsia, o médico definirá o grau da doença e o tratamento a ser realizado.

Exame de Colposcopia

Nos últimos anos tem se realizado nas mulheres da população em geral, um exame que pesquisa o DNA do HPV dos tipos cancerígenos, que é coletado igual ao exame de Papanicolaou. Como todos os casos de câncer do colo uterino são causados pela presença destes vírus, este exame descobre mulheres que carregam o HPV, mesmo antes de manifestarem a doença, e que estão em maior risco para desenvolver o câncer. Atualmente este teste é indicado em mulheres acima de 30 anos, associado ao Papanicolaou; assim, a descoberta das lesões pré-cancerosas torna-se mais precoce.

Fontes

  • Coelho FRG, Soares FA, Focchi J, Fregnani JHTG, Zeferino LC, Villa LL,
    Federico MH, Novaes PERS, Costa RLR. Câncer do colo do útero. São Paulo,
    SP: Tecmed, 2008, 660p.

Estadiamento e Metástase

O processo de estadiamento fornece informações importantes para que os profissionais de saúde determinem o tipo de tratamento adequado para cada caso.

Após a confirmação do diagnóstico de câncer de colo do útero, os profissionais de saúde precisam identificar a extensão da doença. Nesse sentido, o estadiamento do câncer de colo do útero representa o grau de disseminação do tumor no momento do diagnóstico, ou seja, identifica se a doença está restrita ao colo do útero, ou se houve comprometimento de outros órgãos no corpo. O processo de estadiamento fornece informações importantes para que os profissionais de saúde determinem o tipo de tratamento adequado para cada caso. O resultado do estadiamento também permite fornecer um prognóstico à paciente, ou seja, prever a evolução da doença.

Para realizar o estadiamento os médicos se utilizam de normas estabelecidas internacionalmente, as quais refletem características específicas do tumor, como extensão e disseminação da doença para outros órgãos. Os resultados são combinados para determinar o estágio do câncer de cada paciente.

É importante salientar que o estadiamento do câncer de colo do útero é definido no momento do diagnóstico e não muda com o passar do tempo, mesmo se o câncer reduzir, se disseminar, ou retornar após tratamento. Nestas situações, as novas informações são adicionadas para descrever a evolução da doença, mas o estadiamento continua o mesmo.

Dois sistemas semelhantes são utilizados para o estadiamento de câncer do colo do útero: sistema FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia), e sistema TNM, da AJCC (American Joint Committee on Cancer).

O sistema AJCC classifica o câncer de colo do útero de acordo com três características da doença: extensão do tumor (T), se o tumor se disseminou para os nódulos linfáticos (N), e se houve disseminação para locais
distantes, ou seja, metástase (M). A denominação TNM é então utilizada como abreviação de tumor (T), linfonodo (N) e metástase (M).

O sistema TNM utiliza uma classificação de 0 a IV para identificar o estágio do tumor, uniformizando a nomenclatura entre os profissionais de saúde. Adicionalmente, combinações de letras e números são acrescentadas após as letras TNM, para indicar características específicas do tumor.

A letra T seguida de um número de 0 a 4 é utilizada para descrever o tumor, incluindo tamanho e localização. O letra N seguida dos números 0 a 3 indica se houve disseminação para os gânglios linfáticos, e a letra M
é utilizada para indicar se o câncer se espalhou pare outras partes do corpo.

O sistema da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia é o mais usado para estadiamento:

Estadiamento FIGO

Estágio O:
O tumor é um carcinoma “in situ”, superficial, encontrado apenas nas células de revestimento do colo do útero e ainda não invadiu os tecidos mais profundos.

Estágio I:
O tumor invadiu o colo do útero, mas não se espalhou para outros órgãos.

  • Estágio IA:
    é a forma mais inicial do estágio I, caracterizada por uma quantidade muito pequena de células cancerosas que só podem ser vistas ao microscópio;
  • Estágio IA1:
    A área invadida pelo câncer tem 3mm de profundidade e até 7 mm de largura;
  • Estágio IA2:
    A área invadida pelo câncer tem entre 3 mm e 5 mm de profundidade e até 7 mm de largura;
  • Estágio IB:
    Neste estágio geralmente o câncer pode ser visto sem a ajuda de um microscópio. Ele inclui também o câncer que já avançou mais de 5mm no tecido conectivo do colo do útero ou tem mais de 7mm de largura, mas só pode ser visto ao microscópio;
  • Estágio IB1:
    O câncer é visível, mas não tem mais de 4 cm;
  • Estágio IB2:
    O câncer é visível e tem mais de 4 cm.

Estágio II:
O câncer não está mais restrito ao colo do útero, mas ainda se limita à região pélvica.

  • Estágio IIA:
    O câncer atingiu a parte superior da vagina, mas não o terço inferior;
  • Estágio IIB:
    O câncer atingiu o tecido vizinho ao colo do útero, o chamado tecido parametrial.

Estágio III:
O câncer se espalhou para a parte inferior da vagina ou para a parede pélvica e pode bloquear os ureteres, canais que levam a urina dos rins para a bexiga.

  • Estágio IIIA: O câncer atingiu o terço inferior da vagina, mas não a parede pélvica;
  • Estágio IIIB: O câncer atingiu a parede pélvica e/ou bloqueia o fluxo de urina para a bexiga.

Estágio IV: É o mais avançado, em que o câncer atinge órgãos próximos ou de outras partes do corpo.

  • Estágio IVA: O câncer se espalhou para a bexiga ou reto, que ficam perto do colo do útero;
  • Estágio IVB: O câncer se espalhou para órgãos distantes, como os pulmões.

Exames Para Definir Metástase

Quando o resultado da biópsia do colo do útero indica a presença de câncer, exames diagnósticos complementares poderão ser solicitados para averiguar se a doença se espalhou para estruturas além do colo ou cérvix uterina.

Radiografia de Tórax:
Exame de imagem que utiliza Raios X para criar imagens das estruturas do corpo. A radiografia de tórax é solicitada para verificar se o câncer de colo do útero se espalhou para os pulmões.

Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-SCAN):
PET-SCAN é a sigla para Positron Emission Tomography ou em português, Tomografia por Emissão de Pósitrons. Este exame baseia-se no princípio que as células atingidas pelo câncer consomem mais glicose que as demais células do organismo. Um tipo de glicose ligada a um elemento radioativo é administrada para observar o aproveitamento da substância ao percorrer o organismo do paciente. As moléculas de glicose tendem a se concentrar nas células tumorais, permitindo o mapeamento destes locais pelo exame. Este exame é útil para detectar a presença do câncer nos nódulos linfáticos, especialmente em estágios mais avançados.

Cistoscopia:
Neste procedimento um dispositivo óptico denominado cistoscópio é utilizado. Após anestesia, um tubo delgado é inserido pela uretra até a bexiga, permitindo ao médico visualizar estas estruturas e avaliar se houve comprometimento das mesmas pelo câncer.

Proctoscopia:
Neste exame o reto é inspecionado por um endoscópio, para avaliar se o câncer de colo do útero se disseminou para esta parte do tubo digestivo.

Tomografia Computadorizada:
Trata-se de um exame diagnóstico que permite visualizar imagens dos órgãos internos. O paciente permanece deitado em uma mesa que desliza dentro de um tubo, que emite radiação na região do corpo a ser examinada. Estas radiografias transversais são posteriormente processadas e combinadas pelo computador para gerar imagens em detalhes da área corporal em avaliação. Em algumas situações pode ser necessário a administração de contraste, para melhor delinear as estruturas em estudo. A análise das imagens geradas permite verificar se o câncer se espalhou para outras estruturas além do colo uterino, como abdômen, pelve, fígado e pulmões.

Ressonância Nuclear Magnética:
Este exame gera imagens detalhadas do organismo por meio de um campo magnético, não fazendo uso de Raios X. O aparelho possui o formato semelhante a um cilindro aberto nas extremidades, por onde o paciente é colocado deitado. Além de produzir imagens de secções transversais, a ressonância produz imagens longitudinais, paralelas ao comprimento do corpo. Esta técnica é especialmente útil para analisar tumores localizados na região pélvica, assim como verificar se houve disseminação para o cérebro ou medula óssea.

Orientações Para Consulta Médica

É muito importante ficar atenta a qualquer alteração e procurar um médico o quanto antes, principalmente se você for uma mulher com mais de 50 anos.

Após o diagnóstico da doença, o médico vai discutir com você as opções de tratamento. De acordo com o estágio da doença, as principais opções para pacientes com câncer de colo de útero podem ser cirurgia, radioterapia, quimioterapia e terapia alvo.

Em muitos casos, podem ser adotados mais de um tratamento ou uma combinação de técnicas. Alguns fatores podem ser decisivos na escolha do tipo de tratamento, como estado geral da saúde ou se a paciente planeja ter filhos, além de outras considerações pessoais.

É importante que todas as opções de tratamento sejam discutidas com o médico, assim como seus possíveis efeitos colaterais, para ajudar que seja decidido o melhor para cada paciente.

 

Perguntas Importantes Para Fazer ao Médico

 

Confira algumas que não podem ser deixadas de lado na hora da consulta:

  • Qual tipo de câncer de colo de útero eu tenho?
  • Qual é o estadiamento da minha doença? O que isso significa?
  • Quais são as opções de tratamento disponíveis para o meu caso?
  • Quanto tempo dura o tratamento?
  • Qual tipo de cirurgia será realizado?
  • Terei que fazer quimioterapia?
  • Quais são os medicamentos quimioterápicos e como são administrados?
  • Quais são os efeitos colaterais de cada medicamento?
  • Será necessário fazer radioterapia?
  • É possível fazer quimioterapia e radioterapia ao mesmo tempo?
  • Quais são as chances de o câncer voltar?

A informação é um direito seu! Por isso, pergunte e esclareça todas as suas dúvidas!

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