O Que é Câncer de Colo de Útero?
Entre todos os tipos de cânceres em mulheres, o câncer de colo do útero é o que tem a taxa de sobrevivência mais baixa. Sendo diagnosticado em 570 mil mulheres em 2018, no mundo todo, o câncer de colo do útero foi responsável por 311 mil óbitos no mesmo ano. O câncer de colo do útero (CCU) é um dos cânceres mais incidentes no Brasil entre as mulheres, com mais de 16 mil novos casos diagnosticados em 2019.
As nações desenvolvidas e em desenvolvimento são igualmente afetadas por essa doença. Os sintomas são, muitas vezes, erroneamente diagnosticados, dado que podem ser confundidos com sintomas de outras doenças menos graves, especialmente enfermidades gastrointestinais.
Câncer de colo do útero – representação esquemática da pelve feminina
É um tipo de tumor que apresenta uma história longa desde suas lesões iniciais até atingir o câncer, com cerca de 10 a 20 anos. Se diagnosticado precocemente, principalmente nas lesões iniciais ou pré-cancerosas (intraepiteliais), pode ser curado em quase 100% dos casos. Já nas fases mais avançadas, em que o tumor avançou para regiões além do colo do útero, o prognóstico se torna limitado, com perda de qualidade de vida por dores, hemorragias, comprometimento renal e até a morte.
O agente etiológico é o papilomavírus humano (HPV). A mulher contrai este vírus no início da vida sexual, muitas vezes na adolescência e, em decorrência de fatores imunológicos da mulher e à própria agressividade do agente, a infecção se torna persistente, ocasionando lesões pré-cancerosas no colo uterino. Se a condição imunológica estiver debilitada e o tipo do HPV agressivo, ou o tratamento recomendado não for aplicado, estas lesões podem progredir para o câncer.
O HPV é um tipo de vírus bastante comum na população. A maioria das mulheres será exposta a este agente durante suas vidas sexuais, porém a infecção ocorre de forma transitória, onde o próprio organismo tem a capacidade de eliminar o vírus. Mesmo que ocorra o desenvolvimento de alguma lesão, o próprio sistema imunológico pode “curar”, sem nenhum tratamento. Nos casos em que a imunidade não conseguiu reagir à presença do vírus pode ocorrer a persistência da infecção, com evolução para lesões de maior gravidade. Nesta situação é necessário o tratamento das lesões, que vai variar de acordo com cada caso.
Existem mais de 150 tipos de HPV, cerca de 40 são habitantes da região genital e 13 são mais agressivos, chamados oncogênicos (cancerígenos). Os HPV não agressivos, ou não oncogênicos, ocasionam as verrugas genitais, ou condilomas, que são lesões benignas sem risco de evolução para câncer. O tratamento destas verrugas pode ser feito por meio de medicamentos locais que destroem ou estimulam a imunidade, ou pela retirada cirúrgica.
As lesões pré-cancerosas provocadas pelos vírus cancerígenos no colo uterino são chamadas de neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Estas são divididas em 3 graus: I, II e III. A NIC I representa lesão com comportamento benigno e em geral não requer tratamento, pois regride espontaneamente na maioria das vezes. A NIC II, considerada de gravidade intermediária, em adolescentes tem comportamento benigno com altas taxas de regressão. Já em mulheres mais adultas, em geral, a partir dos 24 anos, é necessário realizar o tratamento por destruição (cauterização ou vaporização) ou retirada (excisão). A NIC III é a real lesão precursora do câncer e requer sempre tratamento, por excisão. As taxas de cura são altas, com baixo risco de recidiva.
Já no câncer de colo uterino, são observadas lesões com destruição ou formação de tumor, que tem como extensão direta a vagina, paramétrios (tecidos ao redor do colo), bexiga e reto.
Referências:
1. Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob Health 2020 Feb;8(2):e191-e203
2. Woodman CBJ, Collins SI, Young LS. The natural history of cervical cancer HPV infection: unresolved issues. Nature Rev Cancer 2007;7:11-22
3. Centers for Disease Control and Prevention. (2014). Cervical Cancer is Preventable. Disponível em: https://www.cdc.gov/vitalsigns/cervical-cancer/index.html#:~:text=As%20many%20as%2093%25%20of,HPV%20(human%20papillomavirus)%20vaccination.&text=In%202012%2C%208%20million%20US,in%20the%20last%205%20years. Acesso em: 28/11/2022
4. França, LMC. Sífilis, HIV e alterações citopatológicas para a ocorrência de câncer de colo de útero. Universidade Estadual de Feira de Santana. Departamento de Saúde Mestrado Profissional em Saúde Coletiva. 2018
Tipos de Câncer de Colo de Útero
O câncer de colo de útero é um tumor que se desenvolve a partir de alterações no colo do útero, região localizada no fundo da vagina. Essas alterações são chamadas de lesões precursoras.
O câncer de colo de útero é um tumor que se desenvolve a partir de alterações no colo do útero, região localizada no fundo da vagina. Essas alterações são chamadas de lesões precursoras.
Quando as alterações que antecedem o câncer são identificadas e tratadas, é possível prevenir a doença em quase 100% dos casos.
Este tipo de câncer se caracteriza pela reprodução desordenada do epitélio que reveste o órgão, podendo invadir estruturas e órgãos próximos e também distantes do útero. Há duas principais categorias de cânceres invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido:
Carcinoma epidermoide: representa cerca de 90% dos casos da doença;
Adenocarcinoma: representa 10% dos casos.
Sistema TNM
Este sistema usa três fatores para classificar o câncer de colo do útero: T (tumor), N (linfonodo) e M (metástase). Ele avalia a extensão do tumor, além de determinar se houve disseminação para os linfonodos e, ainda, se outras áreas foram atingidas.
Tumor primário (T): se o tumor é classificado como TX, isso quer dizer que ele não pode ser avaliado. Se é T0 (zero), quer dizer que ele não pode ser encontrado. Existem também outras classificações, que vão de 1 a 4 (T1, T2, T3 e subdivisões de cada um, além da classificação T4), que indicam o tamanho e se o tumor se disseminou nas proximidades. Então, quanto maior for o número, maior é o tumor ou mais, ele se disseminou ou as duas coisas aconteceram juntas;
Linfonodos regionais (N): o “X” é acrescentado na letra N se os linfonodos próximos do tumor não puderem ser avaliados (NX). Da mesma forma, o número 0 é acrescentado à letra N para indicar que nenhuma disseminação para linfonodos próximos ao tumor foi encontrada (N0) e o número 1 para indicar que o tumor se espalhou para linfonodos vizinhos (N1);
Metástase à distância (M): a letra M indica se houve metástase para outras partes do corpo. Então, M0 (zero) significa que nenhuma disseminação foi encontrada e M1 quer dizer que o tumor se espalhou e atingiu regiões distantes.
Referências:
1. Centers for Disease Control and Prevention. (2014). Cervical Cancer is Preventable. Disponível em: https://www.cdc.gov/vitalsigns/cervical-cancer/index.html#:~:text=As%20many%20as%2093%25%20of,HPV%20(human%20papillomavirus)%20vaccination.&text=In%202012%2C%208%20million%20US,in%20the%20last%205%20years. Acesso em: 28/11/2022
2. American Cancer Society. What is cervical cancer? Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/about/what-is-cervical-cancer.html. Acesso em: 01/12/2022
3. International Agency for Research on Cancer. Histopatologia do colo uterino – atlas digital. Disponível em: https://screening.iarc.fr/atlasclassiftnm.php?lang=4. Acesso em: 01/12/2022
Estágios do Câncer de Colo de Útero
Existem dois tipos de sistemas para categorizar o câncer de colo do útero, usados pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) e pela UICC (União Internacional de Controle do Câncer).
Há dois tipos de sistemas para categorizar o câncer do colo de útero, usado pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) e pela UICC (União Internacional de Controle do Câncer).
Existem dois sistemas utilizados para detectar a extensão do câncer de colo do útero, que são o FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) e o TNM (apresentado acima), que é usado pela AJCC (American Joint Committee on Cancer) e pela UICC (União Internacional de Controle do Câncer). Confira como é o sistema FIGO.
Estágio 0 (zero): o tumor encontra-se apenas nas células de revestimento do colo do útero.
Estágio 1: o tumor já invadiu o colo do útero, mas ainda não se espalhou para os outros órgãos. Esse estágio pode se desdobrar em seis fases, que são as seguintes:
- IA – há pouca presença de poucas células cancerosas, que são vistas somente no microscópio; IA1 – nesta fase, a área do câncer atingiu 3mm de profundidade e até 7mm de largura; IA2 – quando o câncer atingiu uma área entre 3 e 5mm de profundidade e até 7mm de largura;
- IB – quando o câncer atingiu uma área maior que 5mm no tecido conectivo do colo do útero ou possui mais de 7mm de largura;
- IB1 – quando o câncer não tem mais de 4cm, mas é visível;
- IB2 – quando o câncer tem mais de 4cm e é visível.
Estágio 2: o câncer, ainda concentrado na região pélvica, já se encontra além do colo do útero. Este estágio pode ser dividido nas fases:
- IIA – quando o câncer chega até a parte superior da vagina, mas não atinge o terço inferior;
- IIB – quando o câncer atinge o tecido parametrial (próximo ao colo do útero).
Estágio 3: quando o câncer já atinge a parte inferior da vagina ou o assoalho pélvico, podendo bloquear os ureteres, temos as fases:
- IIIA – quando o câncer atinge o terço inferior da vagina, mas não o assoalho pélvico;
- IIIB – quando o câncer atinge o assoalho pélvico ou bloqueia o fluxo de urina para a bexiga.
Estágio 4: o câncer atinge órgãos de outras partes do corpo. Este estágio tem as seguintes fases:
- IVA: quando o câncer atinge a bexiga ou o reto, próximos ao colo do útero;
- IVB: quando o câncer atinge órgãos mais distantes do colo do útero.
Referências:
American Cancer Society. Cervical Cancer Stages. Disponível em: https://www.cancer.org/cancer/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/staged.html. Acesso em: 01/12/2022
Causas e fatores de risco do câncer de colo do útero
Os fatores de risco para a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e, consequentemente, para as lesões pré-cancerosas e o câncer estão associados ao comportamento sexual, hábitos de vida e algumas doenças.
Os fatores de risco para a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e consequentemente para as lesões pré-cancerosas e o câncer estão associados ao comportamento sexual, hábitos de vida e algumas doenças.
Início sexual precoce – mulheres que iniciam a vida sexual muito jovens apresentam maior risco de exposição ao HPV, com diversas infecções repetidas. Além disso, a adolescente apresenta o colo uterino juvenil, o que favorece a penetração do vírus.
Multiplicidade de parceiros sexuais – há risco de infecções múltiplas pelo HPV, bem como outros agentes infecciosos que podem interferir na resposta imunológica à presença do vírus.
Fumo – as substâncias tóxicas do cigarro e derivados do tabaco são absorvidas pelo pulmão e disseminadas na corrente sanguínea. Elas provocam danos às células de diversos órgãos do corpo, inclusive o colo do útero. Além disso, fumar torna o sistema imunológico menos eficaz em combater infecções, como a do HPV.
Imunossupressão – doenças que interfiram diretamente no sistema imunológico, como hepatites, diabetes. Adicionalmente, pacientes transplantadas e/ou que fazem uso de corticoides têm comportamento ruim frente à infecção por HPV.
Desnutrição – a falta de alimentos ricos em betacarotenos, presentes em vegetais amarelos e verdes (mamão, cenoura, couve, brócolis), interfere na imunidade, levando à persistência da infecção pelo HPV.
Uso de contraceptivos hormonais – pode ser um fator de risco para o câncer de colo do útero quando usado por longos períodos ou se administrado antes do desenvolvimento completo do sistema reprodutor.
Baixo nível socioeconômico – este fator está ligado à falta de acesso aos exames preventivos, bem como à falta de assistência médica frente aos casos de infecções genitais.
Infecção por Chlamydia trachomatis – doença sexualmente transmissível causada por uma bactéria, que costuma não ocasionar sintomas na maioria das mulheres infectadas. Quando está associada ao HPV, interfere na eliminação da infecção viral, ocasionando maior risco para câncer.
Referências:
1. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Rastreio, diagnóstico e tratamento do câncer de colo de útero. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/05Z-ZDIAGNOySTICOZRASTREIOZEZTRATAMENTOZDOZCAyNCERZDEZCOLOZDEZUyTERO.pdf. Acesso em: 01/12/2022
2. Almeida CMC, Souza AN, Bezerra RS et al. Principais fatores de risco associados ao desenvolvimento do câncer de colo do útero, com ênfase para o Papilomavírus humano (HPV): um estudo de revisão. Research, Society and Development. 2021;10(1):e19810111634
3. Oncoguia. Fatores de risco para o câncer de colo do útero. Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/fatores-de-risco-para-cancer-de-colo-do-utero/10915/1124/. Acesso em: 01/12/2022
Prevenção do Câncer de Colo de Útero
A maioria das mulheres tem um ou mais fatores de risco para câncer de colo de útero. No entanto, a maioria dos fatores comuns leva somente a um leve aumento no risco da doença, não explicando sua frequência por completo.
A maioria das mulheres tem um ou mais fatores de risco para câncer de ovário. Mas a maioria dos fatores comuns apenas aumentam ligeiramente o risco, de modo que eles explicam apenas parcialmente a frequência da doença.
A prevenção do câncer de colo do útero está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo papilomavírus humano (HPV), que acontece por via sexual, presumidamente através de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital.
Como prevenir o câncer de colo do útero?
Preservativo – o uso da camisinha pelo homem durante a relação sexual com penetração só protege parcialmente do contágio pelo HPV, pois também pode ocorrer transmissão pelo contato com a pele da vulva, região perineal (entre o sexo e o ânus), perianal (em volta do ânus) e bolsa escrotal. O uso da camisinha feminina oferece uma proteção maior.
Vacinação contra o HPV – o Ministério da Saúde implementou a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos de idade, que protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros subtipos causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo do útero.
Exame papanicolaou – o exame preventivo é recomendado para mulheres de 25 a 64 anos que têm ou já tiveram atividade sexual. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano. Se os resultados forem normais, passará a ser feito a cada três anos. Mesmo as mulheres vacinadas deverão realizar o exame, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV.
Exame DNA-HPV – o rastreamento por meio do ensaio de DNA-HPV é recomendado para mulheres entre 25 e 64 anos que já iniciaram a atividade sexual. O teste pode ser realizado em intervalo de cinco anos, em caso de resultado negativo, e pode ser realizada a citologia reflexa confirmatória, em caso de resultado positivo, para 12 outros tipos de HPV de baixo risco. O ensaio é completamente automatizado, evitando variações no resultado, e permite a detecção mais efetiva e precoce de pacientes com lesões precursoras, permitindo o tratamento antecipado.
Referências:
1. Carvalho CF, Teixeira JC, Bragança JF et al. Cervical Cancer Screening with HPV Testing: Updates on the Recommendation. Rev Bras Ginecol Obstet. 2022;44(3):264–271.
2. Teixeira JC, Vale DB, Bragança JF et al. Cervical cancer screening program based on primary DNA-HPV testing in a Brazilian city: a cost-effectiveness study protocol. BMC Public Health. 2020:1-8
